Régimes de santé

Les régimes de santé

La complémentaire santé obligatoire est à distinguer du régime de base de la Sécurité sociale. En France, depuis 2016, tous les employeurs du secteur privé ont l’obligation :

• De souscrire et proposer à l’ensemble de leurs salariés une complémentaire santé ;
• De participer au moins à hauteur de 50 % de la cotisation totale (les conventions collectives peuvent aller au-delà) ;
• De respecter le process de mise en place des régimes via les actes juridiques (décision unilatérale, accord collectif, référendum).

Il convient de distinguer le panier de soins, le contrat responsable et le contrat non responsable.

Panier de soins :

• Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions
• Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation
• Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
• Frais d’optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 50 € pour une correction simple et 200 € pour une correction complexe, et un maximum de 420 € à 800 € selon la correction, dont 100 € au plus pour la monture.

Contrat responsable : il ouvre droit à des avantages fiscaux et sociaux : taxe de solidarité additionnelle à 13,27 % au lieu de 20,27 % et, pour un contrat collectif et obligatoire, exonération de cotisations sociales de la participation de l’employeur, dans certaines limites. Le contrat responsable a été mis en place pour  encadrer les dépenses de santé de l’Assurance maladie et inciter les patients à suivre le parcours de soins coordonnés.

Pour être qualifié de contrat responsable, en sus du panier de soins, la complémentaire santé doit :

• Prendre en charge les consultations et les prescriptions établies par le médecin traitant ;
• Prendre en charge l’intégralité du ticket modérateur, y compris sur les actes de prévention ;
• Ne pas rembourser la participation forfaitaire (2 € par consultation) ni les franchises médicales ;
• Ne pas prendre en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d’honoraires autorisés lorsque le patient consulte en dehors du parcours de soins coordonnés ;
• Plafonner la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents à l’Optam ou à l’Optam-ACO à 100 % du tarif de la Sécurité sociale, à un niveau inférieur d’au moins 20 % de ce tarif à celui prévu pour les médecins adhérents ;
• Intégrer la réforme du 100 % Santé (minima et maxima en optique, dentaire et audioprothèses).

Contrat non responsable : permet d’avoir la liberté d’aller au-delà du panier de soins et des garanties du contrat responsable.

La taxe de solidarité additionnelle est alors portée à 20,27 % et les avantages fiscaux et sociaux ne s’appliquent plus.

Observation : il est envisageable de mettre en place une complémentaire santé responsable et une surcomplémentaire santé non responsable.